世田谷区ラグビースクール

継続／新規登録の別 2012年度在籍者（継続登録）2013年度新規入校

入校者カテゴリー選択 （コーチの場合はスタッフを選択）
幼児小学生低学年小学生中学年小学生高学年中学生レディーススタッフ

入校者氏名
姓 名

入校者氏名カナ （全角カナで記入）
姓 名

入校者氏名ローマ字 （半角アルファベット大文字で記入）
姓 名

生年月日（半角数字で記入） 西暦年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日　　性別男女

郵便番号（半角数字で記入 例 123-4567）　

住所（区市から記入）　

学校名（社会人は記入不要）　　　学年　---年少年中年長小１小２小３小４小５小６中１中２中３高１高２高３大１大２大３大４院１院２その他

血液型　---ABABO不明　　身長と体重（半角で記入）　 cm　 kg

緊急連絡先（電話、メールアドレスともひとつ以上　半角で記入）
電話1（携帯　例 090-1234-5678）　電話2（例 03-1234-5678）
メール1（携帯・PC） 　メール2

健康上、申告しておくことがあれば、記入してください。

内容に心配な事がある場合は、医師に運動許可をもらう等安全上の対策をとり、自己責任の上入校申込みください。

入校にあたり以下の誓約が必要です。[STEP 2]で提出していただく入校申込書が正式な誓約書となりますが、あらかじめご確認のうえ、ご署名ください。

私は、貴ラグビースクール（以下スクール）入校にあたり、次のとおり誓約いたします。

１、スクールの指導に従い私の都合により処分されても不服ありません。
２、グランド近隣地区への迷惑行為、不法行為は一切いたしません。
３、年会費は、入校申し込み月度までにお支払いいたします。
４、スクール活動中の負傷については、加入済みのスポーツ安全保険の範囲とし、それ以外の賠償請求を行ないません。
５、スクールの個人情報利用について利用目的を理解し承諾します。
＊個人情報の利用は、その収集目的から逸脱しない範囲とし、適切かつ厳重に個人情報を管理します。
　収集目的：協会登録、スポーツ安全保険加入、スクール内連絡等のスクール運営に必要な事項。

署名 （入校者が未成年の場合は保護者が署名してください）

＊この登録内容をメールで受取り、確認することができます。希望者は以下にPCのメールアドレスを記入してください。携帯電話のアドレスではメールを受取れないことがあります。半角で間違いのないよう記入をお願いします。

以上全ての記入内容に間違いのないことを確認してください。

確認できましたら、チェックを入れてください。
下のボタンをクリックすることで入力内容を送信し、登録します。